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调查三农-第9部分
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卫生行政部门上下级之间仅仅是指导关系，机关的人、财、物都是由当地党委和政府管理。换句话说，如果下一级卫生局对上一级卫生局的指示不执行，上级卫生局是没有多少硬办法的，采取组织措施更是天方夜谭。
从市卫生局来说，县及县以下医院是由县卫生局管理的，市卫生局一般不好直接插手。市卫生局直接管理的是市属人民医院、中医院、传染病医院、精神病医院、妇幼保健院等十多家医院，这些医院院长都是处级和副处级，并不把科级干部放在眼里（本来是叫医政科，为了对外方便才改为医政处，实际上处长就是科长）。特别是市人民医院，院长同时兼市卫生局副局长，资格比局里分管医政处的副局长还老，我们每次去市人民医院检查工作感到左右为难。名曰检查，看上去是向院长汇报工作，赔着笑脸，毕竟乌纱帽是捏在人家手里。发现大处方、滥检查，也只能和医院中层干部说说，他们有没有汇报不得而知，反正是继续我行我素。
最难办的是医疗纠纷。病人对医院不满意找到卫生局医政处，我们也是无可奈何。病人的不满有的是服务态度不好，有的是多收费，有的是延误病情，还有的是治疗失误造成病人残废或者死亡。病人的投诉绝大部分是有道理的，我们也常常是拍案而起，想对医院严肃处理，还病人一个公道，但大多数情况是医院并不买我们的账，最后是不了了之。我们一方面被医院指责为吃里爬外，胳膊肘往外拐；一方面被病人说成是官官相护。现在群众对医院的不满都得我们来扛。
探讨篇：卫生行政部门不能既当运动员又当裁判员（2）
只要监管责任到位完全可以创造良好的就医环境
老同学已经回南方了，但是他的牢骚却让我琢磨了好几天，大学毕业后我也在卫生局干过几年，虽然也有类似困惑和无奈，但并没有他现在这样强烈。卫生行政部门集运动员与裁判员双重身份于一身，既要做好整个医药卫生行业的规划、总量控制和质量监督等工作，又要作为所有医院的“总院长”，处处维护医疗机构的利益，比如代表医院招标采购等。这种双重角色，难免使得他们抓工作一手硬一手软，对自己的下属医院护着、惯着，可是偏偏这些医院又不争气，不断地出卫生行政部门的洋相，引起群众和政府的不满。最近发生的哈尔滨和深圳“天价医药费事件”以及安徽宿州“眼球事件”，从表面看是一些医院“见利忘义”，深层次的原因是卫生行政部门双重身份导致监督缺失的必然。据《中国青年报》2005年12月31日报道，宿州市立医院的院长就兼着宿州市卫生局的副局长，“眼球事件”发生后虽然医院院长的职务被免了，可卫生局副局长的职务毫发无损，更荒唐的是这位责任人后来竟然以卫生局副局长的身份出现在事故处理现场，这既是官场的一则新的闹剧，更是运动员和裁判员身份不分的典型案例。
实行管办分离不仅在国外早已是惯例，在国内许多行业也已经这样做了，效果大家有目共睹。国有企业脱离各行业主管部门，统一由国有资产管理委员会管理就是一个很好的例子；如果说这个对象是企业还不足为凭，管理企业的模式管理事业单位不能完全照搬照抄，那么将出版社从新闻出版局（总署）分离出来，成立出版集团，就是事业单位管理体制变革的成功案例；如果有人还说医疗行业比图书出版管理更复杂，那么恰恰医疗行业本身这方面也有了不少探索，北京和上海不约而同地先行了一步，前者的海淀区将医院、图书馆、文化馆、博物馆等29个公共服务事业单位从卫生局和文化委两个政府部门中脱离出来，划归公共委管理，后者将20多家市级公立医院划归医院管理中心，两者形式虽然不尽相同，但在解决管办分离的问题上是完全一致的。
我们在策划“透视农民看病难”系列报道时，是将如何解决卫生行政部门既是运动员又是裁判员的问题列入选题计划的，可是记者的采访非常不顺利，方方面面的知情者都不肯谈。管办不分，地方的卫生局不肯接受采访多少还可以理解，毕竟是捅到了人家的痛处；医院闪烁其词也是情有可原，毕竟卫生局现在还是医院的婆婆。最奇怪的是在实行管办分离的地方，大家似乎也达成了只做不说的默契，一个个犹抱琵琶半遮面，这就耐人寻味了。有人分析可能是管办分离中各方面利益博弈还在进行，新的格局还不稳定，现在就谈成功，担心还为时过早。
其实，只要看准了的事，只要符合“三个有利于”的原则，只要能将卫生行政部门的监管责任真正落实到位，只要能给患者一个放心就医的医疗秩序和环境，完全可以大胆地试、大胆地闯，不必羞羞答答。
相关链接
上海申康医院发展中心正式挂牌
2005年9月9日，上海申康医院发展中心正式挂牌成立，标志着上海市市级公立医疗机构管办分离改革工作正式启动。申康医院发展中心受市国资委委托，承担投资建设市级公立医疗机构的职能，对市级公立医疗机构的国有资产实施监督管理，履行出资人职责，承担国有资产保值增效责任；同时；作为市政府的办医主体，申康医院发展中心将根据市政府的要求，坚持正确的办医方向，办好市级公立医疗机构，进一步提高市级医疗机构的整体水平，为患者提供质优价廉的医疗服务。
江苏省无锡市医院实现“管办分离”
2005年9月29日，无锡市医院管理中心挂牌成立。此次挂牌，标志着以政事分开、管办分离为主要内容的无锡卫生事业发展新格局初步形成。医院管理中心按照“政事分开，管办分离”的要求，代表市政府履行国有资产出资人职责，借鉴现代管理制度和法人治理结构，对所属的由政府出资办的医院进行管理，推行国有医院委托管理法人代表任期目标责任制。
医管中心和市卫生局是市政府领导下平行的建制，医管中心实行主任负责制，依法承担对全市医疗机构的行业监督职能，重点发展农村卫生和社区卫生服务，履行公共卫生管理，直接管理疾病控制、卫生监督、急救中心及中心血站等公共卫生机构的职能。
北京市海淀区医疗机构纳入公共服务委员会管理
2005年7月18日，北京市海淀区公共服务委员会成立，之后，北京市海淀区卫生局下属22家医疗机构的人、财、物，划归新成立的海淀区公共服务委员会管理。据介绍，新成立的公共委是区政府的特设机构，与其他政府职能部门是平行关系，但没有公共行政权力。
公共委将采取合同外包、招投标、民办公助等形式，与医院等事业单位建立契约式管理模式，逐步实现多元社会主体参与提供公共服务，加强对公共事业资源的整合，实现公共服务资源由部门内配置向全社会配置转变。
滑县县委书记黄道功评说“透视农民看病难”系列报道
本报推出的“透视农民看病难”系列报道，在国家级扶贫开发工作重点县河南省滑县引起了强烈反响，县委书记黄道功对此发表自己的看法。他说：“这组报道，组织得相当及时，我每期必看，并把‘透视农民看病难’系列报道的文章都收集了起来，供大家研究，打算对照报道中提出的问题，改进我们的工作。”
黄道功还告诉记者，为解决农民看病难，县委、县人民政府成立了新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会，利用广播电视、宣传单、标语等形式，让农民群众明白相关政策。同时，开展农村药品市场专项整治行动，对新农合基金专户储存、专款专用，定期公布收支账目，确保基金公正、公开、有效地用在农民防病、治病上。民政部门还拨出救助资金，代缴农村五保户、军烈属和贫困家庭参合费用。
探讨篇：公立医院必须维持公益性质
——访时任卫生部部长高强
作为主管国家卫生工作的政府部门，如何解决农民“看病难”“看病贵”问题，记者日前采访了卫生部部长高强。
高强说，造成农民“看病难”“看病贵”，主要原因有两个：一是农村和社区卫生发展严重滞后，设备条件较差，服务水平不高，难以满足群众的医疗服务需求；二是群众对基层医院缺乏信任，患一般病也到大医院就诊，优质医疗资源供不应求。
目前，公立医院占医院总数的96％。公立医院必须维持公益性质，必须注重维护群众利益，不得以营利为目的。公立医院靠医疗服务“创收”的机制应逐步改变。主要措施是：要加大政府投入，规范医疗机构收支管理，最理想的办法是实行收支两条线。支出由政府有关部门核定，财政预算安排；收入上缴政府有关部门，切断医疗服务收费与医务人员收入的联系。
但改变“创收”机制不是要恢复吃“大锅饭”，而是要规范管理。医务人员的全部精力应用于救死扶伤，治病救人，而不能搞“创收”。政府有关部门应按照较高标准确定医院工作人员的工资总额，实行总额控制，由医院内部制定科学规范的激励机制，调动医护人员积极性。引入市场机制的前提是坚持以政府为主导。部分公立医院引入社会资金进行改制改造，但不是甩包袱。政府应集中财力，加大投入，转变公立医院的运行机制，使之成为忠实为群众服务的公益性事业单位。
公立医院对危重病人和需要紧急救助的病人，应坚持“先救治后结算”的原则，不允许见死不救。实行医疗救治并不是免费治疗，病人中属于救助对象的，医疗费用应通过民政部门救助经费解决；不属于救助对象的，通过农村合作医疗资金、城镇职工医疗保险基金、医疗救助资金或社会捐助资金解决。地方财政应给予必要的资金支持，医疗机构也要发扬人道主义精神，实施积极救助。
公立医院开办特需医疗服务的目的是满足群众的不同医疗服务需求，但不能太多。对此，要清理和规范。用于特需医疗服务的病床不得超过医院床位总数的10％，不能影响基本医疗服务供给，所得收入除弥补医疗服务成本外，应建立医疗救助基金，用于帮助解决部分特困人群的困难。
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探讨篇：确保农民用药安全有效
——访时任国家食品药品监督管理局局长邵明立
在我国部分农村和贫困地区，近年来假劣药品问题突出，一些制假窝点销售渠道向城乡接合部和农村地区转移。一些偏远农村药品经营单位和医疗机构进药渠道仍然混乱，质量难以保证，这对农民的健康构成了严重威胁。
党中央、国务院历来高度重视农村药品的安全问题。截至2005年年底，全国80％以上的行政村建立了药品监督网，并实现了药品连锁配送。各地坚持两网建设与新型农村合作医疗试点工作相结合，因地制宜，积极探索。有的地方依托农村三级医疗服务和计生网络构建农村药品供应网络；有的地方引导药品连锁经营向农村发展和延伸。农村药品市场秩序有所好转，农民用药安全状况有所改善。
我国地域辽阔，各地农村情况相差很大，在没有额外专项资金支持的情况下，“两网”建设工作难度非常大。但是，通过“两网”建设，可以减少流通环节，保证药品质量，降低药品价格，保证农民用药安全有效、价格合理、购药方便，让农民真正得到实惠。今后要注重发挥现有农村医疗卫生资源作用，实现“两网”建设与新型农村合作医疗试点工作的有机结合，探索保障农民用药安全的有效途径。重点开展两网示范县建设，其标准是：把“两网”建设工作纳入政府工作目标，建立相应的保障机制；药品监管网组织构架完善，管理制度健全；药品供应渠道和医疗机构药房管理规范；实现“两网”建设基本覆盖辖区内行政村、无重大假劣药品案件的目标，确保农民用药安全有效、方便及时。今年则要强化基层监管部门责任和监督检查工作制度，逐步建立依法监督、执法到位、运转良好的药品监管网络；坚持政府引导、市场运作，促进农村药品供应渠道的规范发展，实现以监督带动渠道规范，以规范渠道促进农民用药安全。
“十一五”期间，要大力改善不发达地区尤其是农村的执法条件，突出抓好农村监管能力建设，特别是要围绕新型农村合作医疗制度改革，不断加强农村药品供应网络和监督网络建设，保障农民用药安全有效、价格合理、方便及时。
探讨篇：充分发挥中医药在合作医疗中的作用
——访国家中医药管理局医政司司长许志仁
中医药是我国医药卫生工作的重要组成部分，具有简、便、效、廉的特点，在农村有着广泛的群众基础。充分发挥中医药在新型农村合作医疗中的作用，有利于更好地保障农民健康和减轻农民医疗负担，有利于更好地促进新型农村合作医疗制度的建设和健康持续发展，有利于更好地满足参加新型农村合作医疗的农民对中医药服务的需求。
截至目前，全国设有县级中医医院的试点县均将中医医院纳入了新型农村合作医疗定点医疗机构；所有的试点县均将适宜的中医药诊疗项目纳入新型农村合作医疗报销范围；各地制定的新型农村合作医疗药品目录均将中药纳入其中。
试点的实践证明，一方面，中医药在新型农村合作医疗试点工作中发挥了积极的作用，而且具有较大的潜力；另一方面，试点工作也为农村中医药工作的开展提供了良好的机遇，有力地促进了农村中医药事业的发展，从而更加坚定了在新型农村合作医疗中发挥中医药作用的信心。当前，一是将符合条件的县级中医医院列为新型农村合作医疗定点医疗服务机构；将适宜的中医药服务项目纳入补偿范围；将必需的中成药和中草药纳入《新型农村合作医疗基本用药目录》。二是研究制定新型农村合作医疗中中医药服务的补偿政策，引导农民选择运用中医药诊疗疾病，特别是中医药在费用和疗效上具有明显优势的常见病、多发病和慢性病。有条件的地方可以探索适当提高运用中医药诊疗疾病的补偿标准，充分发挥中医药诊疗成本相对低廉的优势。三是与有关部门协调，积极探索将乡村医生自采、自种、自用的中草药纳入新型农村合作医疗补偿范围，并合理确定纳入的品种、价格以及补偿标准。四是在中医专项资金中，要考虑设立中医药参与试点工作资金，用于政策措施制定、工作方案实施以及经验总结推广。向农村中医药工作投入的资金，也要考虑向新型农村合作医疗试点地区倾斜。五是提高农村中医药服务能力。要鼓励各级医疗机构之间开展中医药技术服务纵向合作，使城市中医医疗机构的中医药技术服务向农村延伸；加大农村中医药适宜技术推广力度，采取多种形式，有计划地对乡村医生中医药知识与技能开展培训。通过不断提高农村中医药服务能力，充分发挥中医药的作用，为农民提供合理、有效、质优、价廉的中医药服务。
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探讨篇：“共建型”医改“增量”包围“存量”
——访国家发展和改革委员会宏观经济研究院研究员常修泽
本报策划的关注农民“看病难”“看病贵”的系列报道，在社会上产生了强烈反响。日前，记者就这个问题采访了国家发展和改革委员会宏观经济研究院研究员常修泽。
记者：关于医疗卫生体系改革，您有什么好的建议？
常修泽：前不久；国家有关研究机构提出“医疗改革基本不成功”的结论。为深入研究这个问题，我先后到全国医疗卫生改革的先行城市——江苏省无锡市和广东省珠海市以及北京市的部分城区作了调查，还与卫生部门的领导和专家多次直接交流，大家普遍认为医改的基本思路应该是：政府管基本保障，市场管超值服务，社会管广济善助，简称“共建型”医疗卫生体制改革思路。
记者：“共建型”医疗卫生体制怎样才能建立起来呢？您有何具体想法？
常修泽：我的想法是，三线增量，以增量变革促存量变革。所谓三线增量，一是按照“政府管基本保障，市场管超值服务，社会管广济善助”的思路，推进三线增量投资；二是鼓励和引导民营资本和社会资本向医疗卫生部门投资，这应该是增量变革的新亮点。我对此充满期望。一是增加政府向医疗卫生事业的投资；二是鼓励和引导民营资本和境外资本向医疗卫生部门投资，这应该是增量变革的新亮点；三是鼓励和引导社会各方，特别是非政府组织（NGO）对医疗卫生事业支持，包括投资。
在以上增量变革的基础上，逐步形成“增量”对“存量”的包围之势。这就是说，启动点放在增量上，但当增量变革形成一定的支撑力之后，要及时对公立医院的存量格局进行调整和变革。比如在公立医院中，建立包括产权界定、产权配置、产权流转和产权保护的一整套现代产权制度，公立医院也可实行所有权与经营权相分离，由高效率、高质量的管理机构来营运。此外医院要建立科学的管理机构和相应的运作机制等等。总之，通过增量和存量的双线变革，推动医疗机构纳入新的体制轨道，从而实现卫生医疗事业更好地为人民健康服务的根本宗旨。
记者：解决农民“看病难”“看病贵”问题；有什么好办法？
常修泽：我认为应该做到基本医疗保障平等化；加大政府对卫生事业的投入力度，进一步完善城乡公共卫生和基本医疗服务体系，尤其要加强农村公共卫生和基本医疗服务体系建设，建立完善新型农村合作医疗制度。在这方面，政府责无旁贷。
调查篇：关于农民看病难的调查报告（摘要）（1）
2005年10月，本报记者在河北、河南、江苏、江西、湖南等地农村，就农民看病难问题调查了213个农民家庭。实际收回有效问卷205份，其中男性占65％，女性占35％。
一、基本情况
1被调查农民2004年的家庭平均年收入713915元
有187人回答这个问题。收入最多的8万元，收入最少的3000多元，平均年收入713915元。
2被访者的家庭成员平均为5人
在回答问题的203人中，家庭人口数从1到9人不等，平均是482人，即被访者的家庭成员平均为5人。
32004年全年家人治病费用占全家年收入的3015％
在回答问题的189人中，花费最高的是3万~4万元，是一个年收入为3000~5000元的4口之家的10倍左右。189个家庭在医疗方面平均年花费为215225元。
综合来说，现在农村一个5口之家，年收入713915元，用于医疗上的支出是215225元，占年收入的3015％，也就是将近1/3。
二、对待疾病的态度
1一般疾病大多数农民不会去医院
有203人作出选择。其中，选择去医院的49人，占203人的2414％；选择一般不去，只有严重了才去的145人，占7143％；选择从来不去的9人，占443％。结果显示，近八成人在患一般性疾病后，通常都不会去医院诊治，大多数都是等到病情严重才去。
2不去医院主要原因是认为自己买药也能解决问题和去医院花费太多
在回答的188人中，按照选项的多少排序，依次为自己买药也能解决问题、去医院花费太多、小病扛一下就过去了和医院太远耗费时间。
自己买药也能解决问题94人
去医院花费太多73人
小病扛一下就过去了40人
医院太远耗费时间16人
未作回答17人
3患重病后绝大部分人会去医院，但后顾之忧是“花很多钱”
在作出选择的202人中，按照选项的被选择多少排序，依次为去医院看病，回家吃药，住院太贵；去最好的医院，不惜一切代价治病；自己买药吃，如果严重了再去医院；反正目前没有生命危险，家里经济紧张先“扛着”。
去医院看病，回家吃药，住院太贵90人
去最好的医院，不惜一切代价治病53人
自己买药吃，如果严重了再去医院43人
反正目前没有生命危险，家里经济紧张先扛着18人
未作回答4人
4如果得了类似癌症等大病，近80％的人选择消极等待
在作出选择的196人中，选择反正也治不好，在家养着算了，有39人，占1990％；选择去医院看病，觉得没希望就回来的有52人，占2653％；选择经济压力太大，治疗一段时间，没钱治的有72人，占3673％；选择去医院看病，尽最大努力治疗的有33人，占1684％。除了1684％的人选择了积极治疗以外，近80％的人选择了消极等待。
反正也治不好，在家养着算了39人1990％
去医院看病，觉得没希望就回来52人2653％
经济压力太大，治疗一段时间，没钱治了72人3673％
去医院看病，尽最大努力治疗。经济上没问题33人1684％
无论是得了小病还是大病，甚至是得了绝症，对农民来说，更担心由于自己的原因使家人陷入贫穷的境地。反正“不是受穷就是病死”，农民总是陷入这样两难的选择之中。
三、对医疗现状的满意度
190％的农民对当前农村的医疗状况不太满意
在回答问题的204人中，选择“非常满意”的有18人，占882％；选择“一般”的有118人，占5784％；选择“不满意”的有52人，占2549％；选择“非常不满意”的有16人，占784％。90％的农民都认为当前农村的医疗状况不能满足农民的需要。
2不满意的原因主要是医生水平不高和费用太高
在回答问题的156人中，选择医疗设施太落后的有74人次；选择医生治疗水平不高的有92人次；选择医院条件太差的有49人次；选择离家远的有18人次；选择费用太高的有74人次。
医疗设施太落后74人
医生水平不高92人
医院条件太差49人
离家远18人
费用太高74人
将题目的5个选项排列组合后得出，原因在前三位的依次是医生治疗水平不高、费用太高、医疗设施太落后且医生治疗水平不高。看来医生治疗水平不高是当前农村医疗应当解决的最主要的问题。
调查篇：关于农民看病难的调查报告（摘要）（2）
3近八成的农民认为目前农村的医疗条件一般或较差
在作出选择的203人中，选择条件很差的有34人，占1675％；选择比较差的有52人，占2562％；选择一般的有80人，占3941％；选择比较好的有34人，占1675％；选择很好的只有3人，占148％。
条件很差34人
比较差52人
一般80人
比较好34人
很好3人
近80％的农民认为目前农村的医疗条件一般或较差。
4农民认为目前的医疗费与10年前相比涨了758倍
在回答问题的181人中，1人答：无数倍；6人答：不知道；1人答：不觉得上涨；还有1人答：小问题涨2倍，大的十几倍。在明确说出上涨倍数的172人中，最高的说上涨了100倍以上，最低的说上涨了05倍，将总体数字平均后，结果是上涨了758倍。
综合来看，大家普遍认为农村目前的医疗条件一般，对医疗状况也不是很满意，其主要原因是医生治疗水平不高和看病的费用太高。
四、具体就医情况
1县级医院做一次分娩手术费用大约在2000元
能全部回答这个问题的被调查者很少，其中省（市）医院有48人回答，最高的是3万元，最少的800元，平均价格是359583元。“县医院”有134人回答，最高的是5000元，最低的是400元，平均价格是165791元。“乡镇医院”有73人回答，最高的是5000元，最低的是100元，平均价格是134247元。另外还有3位被调查者未直接作出选择，而是分别表达了以下意见，在家生几十元、私人医院200元左右，乡镇医院——没人敢去。
医院级别选择人数费用（最低——最高）平均费用
省（市）医院48人800元——30000元3596元
县医院134人400元——5000元1656元
乡镇医院73人100元——5000元1343元
很明显，在县医院做分娩手术价格的回答人数是最多的，占被调查者的6537％。可见目前在我国农村，妇女生孩子，通常还是选择县级医院。费用大约在2000元。
2根据医院档次的递减，看病的时间（包括路途时间）也呈递减趋势
在省（市）级医院中，有66人回答，其中时间最长的要7天左右，最少的只要10分钟，平均每人要82356分钟，即将近14个小时；在县医院中，有110人回答，其中时间最长的要2天，最短的只需18分钟，平均每人要2792分钟，约4个半小时；在乡镇医院中，有98人回答，其中时间最长的要20个小时，最短的只要10分钟，平均要8510分钟，即将近1个半小时；在村卫生所中，有88人明确回答，其中最长的要3小时20分钟，最短的只要2分钟，平均576分钟，即不到1小时的时间。值得注意的是有11人均回答“没准，等半天”。
看病就医需要时间表
医院级别最长时间最短时间平均时间备注
省（市）级医院7天左右10分钟近14个小时
县医院2天18分钟约4个半小时2人回答“没去过”
乡镇医院20个小时10分钟近1个半小时1人答“不去”
村卫生所3小时20分钟2分钟不到1小时11人回答“没准，等半天”
基本上，根据医院档次的递减，看病的时间也呈递减趋势，其中，有大医院的检查项目比较多、花费的时间相应较长。有人认为在村卫生所看病的时间是不稳定的，时多时少，这也从侧面说明我国目前村卫生所的医疗水平参差不齐。
3农民家距最近的医疗点平均需要1559分钟
有187人回答该问题，平均每人花费1559分钟，有173人选择了自己去看病的交通方式，按照选择同一种交通方式的人数排列，依次是步行（101人）、自行车（47人）、公交车类的汽车（15人）、摩托车（3人）、三轮车（2人）、出租车（2人）、开车（1人）、拖拉机（1人）。
平均每人花费1559分钟到达最近的医疗点，时间不算长，这是我国长期以来致力于农村医疗建设的反映，但是综合以上调查结果，农民对这些医疗点的治疗结果并不十分满意。
五、对新型农村合作医疗制度的认知度
1一半以上的被调�
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