中医内科学-第22部分

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许多内科疾病常见腹痛的表现，此时的腹痛只是该病的症状。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白脓血；霍乱之腹痛，伴有吐泻交作；积聚之腹痛，以腹中包块为特征；鼓胀之腹痛，以腹部外形胀大为特点等。而腹痛病证，当以腹部疼痛为主要表现。

3。内科腹痛与外科、妇科腹痛

内科腹痛常先发热后腹痛，疼痛一般不剧，痛无定处，压痛不显；外科腹痛多后发热，疼痛剧烈，痛有定处，压痛明显，见腹痛拒按，腹肌紧张等。妇科腹痛多在小腹，与经、带、胎、产有关，如痛经、先兆流产、宫外孕输卵管破裂等，应及时进行妇科检查，以明确诊断。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨腹痛性质

一般而言，实痛拒按，虚痛喜按。实痛一般痛势急剧，痛时拒按，痛而有形，痛势不减，得食则甚；虚痛一般病势绵绵，喜揉喜按，时缓时急，痛而无形，饥而痛增。腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减者，为寒痛；痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减者，为热痛；腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或矢气则胀痛减轻者，属气滞痛；少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧，伴面色晦暗者，为血瘀痛；因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减者，为伤食痛。暴痛多实，伴腹胀、呕逆等；久痛多虚。

2。辨腹痛部位

胁腹、少腹痛多属厥阴肝经病证；脐以上大腹疼痛，多为脾胃病证；脐以下小腹痛多属膀胱及大小肠病证；脐腹疼痛，多为虫积。

二、治疗原则

治疗腹痛多以“通”字立法，应根据辨证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。《医学真传》说：“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。虚者，助之使通，寒者，温之使通，无非通之之法也。若必以下泻为通，则妄矣。”在通法的基础上，结合审证求因，标本兼治。属实证者，重在祛邪疏导；对虚痛，应温中补虚，益气养血，不可滥施攻下。对于久痛入络，绵绵不愈之腹痛，可采取辛润活血通络之法。

三、证治分类

1。寒邪内阻证症状：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，恶寒身蜷，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便清稀或秘结，舌质淡，苔白腻，脉沉紧。

证机概要：寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻。

治法：散寒温里，理气止痛。

代表方：良附丸合正气天香散加减。良附丸温里散寒，正气天香散理气温中，两者合用，共奏散寒止痛之效，适用于寒邪阻遏中阳，腹痛拘急、得热痛减的证候。

常用药：高良姜、干姜、紫苏温中散寒；乌药、香附、陈皮理气止痛。

如寒重，痛势剧烈，手足逆冷，脉沉细者，可加入附子、肉桂辛热通阳，散寒止痛；若少腹拘急冷痛，属肝经寒凝气滞者，可加吴茱萸、小茴香、沉香以暖肝散寒；腹中冷痛，兼见便秘，加附子、大黄以温通腑气；若夏日感受寒湿，伴见恶心呕吐，胸闷，纳呆，身重，倦怠，舌苔白腻者，可酌加藿香、苍术、厚朴、蔻仁、半夏，以温中散寒，化湿运脾。

2。湿热壅滞证

症状：腹部胀痛，痞满拒按，胸闷不舒，烦渴引饮，潮热汗出，大便秘结，或溏滞不爽，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。

证机概要：湿热内结，气机壅滞，腑气不通。

治法：泄热通腑，行气导滞。

代表方：大承气汤加减。本方具有软坚润燥、破结除满、荡涤肠胃的功能，适用于腑气不通，大便秘结，腹痛拒按，发热汗出的腹痛。

常用药：大黄苦寒泄热，攻下燥屎；芒硝咸寒泻热，软坚散结；厚朴、枳实破气导滞，消痞除满。

若燥热不甚，湿热偏重，大便不爽者，可去芒硝，加栀子、黄芩清热泻火；若痛引两胁，可加郁金、柴胡理气化瘀止痛；如腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结者，改用大柴胡汤表里双解。

3。饮食积滞证

症状：腹部胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。

证机概要：食滞内停，运化失司，胃肠不和。治法：消食导滞，理气止痛。

代表方：枳实导滞丸加减。本方有消积导滞、清热祛湿的作用，适用于嗳腐吞酸，恶食呕恶，腹痛胀满之证。

常用药：大黄、枳实、神曲消食导滞；黄芩、黄连、泽泻清热化湿；白术、茯苓健脾助运。

若腹痛胀满者，加厚朴、木香行气消胀；兼大便自利，恶心呕吐者，去大黄，加陈皮、半夏、苍术理气燥湿，降逆止呕。如食滞不重，腹痛较轻者，用保和丸消食导滞。

4。肝郁气滞证

症状：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两胁，时作时止，得暖气或矢气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌质红，苔薄白，脉弦。

证机概要：肝气郁结，气机不畅，疏泄失司。

治法：疏肝解郁，理气止痛。

代表方：柴胡疏肝散加减。本方有疏肝行气止痛之效，可用于治疗因肝气郁结，腹痛走窜，牵引少腹或两胁之证。

常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮疏肝理气；芍药、甘草缓急止痛；川芎行气活血。

若气滞较重，胸胁胀痛者，加川楝子、郁金理气化瘀止痛；若痛引少腹、睾丸者，加橘核、荔枝核、川楝子理气止痛；若肝郁日久化热者，加丹皮、山栀子、川楝子清肝泄热。若腹痛肠鸣，气滞腹泻者，可用痛泻要方调肝理脾。若少腹绞痛，阴囊寒疝者，可用天台乌药散理气散寒。

5。瘀血内停证

症状：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺，痛处固定，甚则腹有包块，经久不愈，舌质紫暗，脉细涩。

证机概要：瘀血内停，气机阻滞，脉络不通。

治法：活血化瘀，和络止痛。

代表方：少腹逐瘀汤加减。本方有活血祛瘀、理气止痛之效，适宜治疗腹痛如针刺、痛有定处的血瘀证。

常用药：当归、川芎、赤芍养血活血；延胡索、蒲黄、五灵脂、没药化瘀止痛；小茴香、肉桂、干姜温经止痛。

若腹部术后作痛，或跌仆损伤作痛，可加泽兰、红花，或吞服三七粉、云南白药活血化瘀；若瘀血日久发热，可加丹参、丹皮、王不留行凉血化瘀；若兼有寒象，腹痛喜温，可加小茴香、干姜、肉桂温经止痛。若下焦蓄血，大便色黑，可用桃核承气汤活血化瘀通腑。若胁下积块，疼痛拒按，可用膈下逐瘀汤化瘀通络。

6。中虚脏寒证

症状：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，饥饿劳累后加重，得食休息后减轻，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细。

证机概要：中阳不振，气血不足，失于温养。

治法：温中补虚，缓急止痛。

代表方：小建中汤加减。本方具有温中补虚、缓急止痛的功能，可用于治疗形寒肢冷、喜温喜按、腹部隐痛之证。

常用药：桂枝、饴糖、生姜、大枣温中补虚；芍药、炙甘草缓急止痛。

若胃气虚寒，脐中冷痛，连及少腹，宜加胡芦巴、荜澄茄温肾散寒止痛；如血气虚弱，腹中拘急冷痛，困倦，短气，纳少，自汗者，当酌加当归、黄芪调补气血；若脾气不足，可加黄芪、茯苓、人参、白术等助益气健脾之力；若寒凝气滞，可加吴茱萸、干姜、川椒、乌药等助散寒理气。若腹中大寒，呕吐肢冷，可用大建中汤温中散寒。若腹痛下利，脉微肢冷，脾肾阳虚者，可用附子理中汤温补脾肾。若大肠虚寒，积冷便秘者，可用温脾汤温阳通下。若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤益气补中。

【预后转归】

体质好，病程短，正气尚足者，预后良好；体质较差，病程较长，正气不足者，预后较差；身体日渐赢瘦，正气日衰者，难治。若腹痛暴急，治不及时，或治不得当，气血逆乱，可致大汗淋漓、四肢厥冷、脉微欲绝的厥脱之证，如不及时抢救则危殆立至。若湿热蕴结肠胃，蛔虫内扰，或术后气滞血瘀，可造成腑气不通，气滞血瘀日久，可变生积聚。

【预防调护】

腹痛多与饮食失调有关，平素宜饮食有节，忌暴饮暴食，忌食生冷、不洁的食物，少食过于辛辣、油腻之品。要养成良好的饮食习惯，饭前洗手，细嚼慢咽，饭后不宜立即参加体育活动。寒痛者要注意保暖；热痛者忌食肥甘厚味、醇酒辛辣；食积腹痛者宜暂禁食或少食；气滞者要保持心情舒畅。疼痛剧烈者应卧床休息，进食易消化、富有营养的饮食。

医生须密切注意患者的面色、腹痛部位、性质、程度、时间、腹诊情况、二便及其伴随症状，并须观察腹痛与情绪、饮食寒温等因素的关系。如见患者腹痛剧烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不温、呕吐不止等症状，须警惕出现厥脱证，要立即处理，以免贻误病情。

【临证备要】

1。灵活运用温通之法治疗腹痛。温通法是以辛温或辛热药为主体，配合其他药物，借能动能通之力，以收通则不痛之效的治疗方法。温通法每需与它药合用。一是与理气药为伍，如良附丸中高良姜与香附同用，用于寒凝而致气滞引起的腹痛十分相宜。二是与养阴补血药相合，如当归四逆汤中桂枝、细辛与当归、白芍同用，小建中汤中桂枝与白芍同用等。三是与活血祛瘀药配用，如少腹逐瘀汤，在活血化瘀的同时使用小茴香、干姜、肉桂等辛香温热之品，来化解滞留于少腹的瘀血。四是与补气药相配，如附子理中汤，既用党参、白术，又用附子、干姜，对中虚脏寒的腹痛切中病机。五是与甘缓药同用，常用甘草、大枣、饴糖等味甘之品，一方面制约辛燥温热太过，使其温通而不燥烈，另一方面甘药在温热药的推动下，缓急止痛而不碍邪。

2。运用清热通腑法治疗急性热证腹痛。清热通腑法以清热解毒药（如银花、黄连、黄芩等）与通腑药（如大黄、虎杖、枳实、芒硝等）为主体，以通则不痛为法，现代用来治疗急慢性胰腺炎取得了良好成效。对于不完全性肠梗阻患者，可予调胃承气汤加减，加用木香、槟榔等理气之品，收理气通腑之效。本法应用，中病即止，不可过用，以免伤阴太过。对虚证腹痛不可妄用清热通腑法，以免损耗正气，使虚者更虚。

【医案举隅】

张某，男，67岁。1979年8月29日初诊。

主诉及病史：腹部胀痛3天，伴见胃脘胀满，连及两胁刺痛，嗳气频频，时吐黏痰，口干口苦，头中热，耳内堵塞，不思饮食，大便干，小便赤。

诊查：舌淡有齿痕，苔薄白，脉弦丽数。查血象：白细胞22×109/L，中性粒细胞84％。

辨证：湿热夹滞，交结肠胃，通降失常。

治法：清热行气，通里导滞。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，炒枳实10g，生川军9g，青陈皮各9g，木香6g，川厚朴10g，炒苍术10g，木通6g，竹茹10g。

二诊：药服2剂后大便转稀，胃脘胀满、嗳气及吐黏痰均减，头热耳堵已除，小便色变黄。惟腹痛转移至右下腹部，拒按，有反跳痛，无矢气，口干口苦而涩，饮食不香。舌淡，苔白中黄，脉弦滑而数。腑气虽有下行之势，湿热仍壅积肠中，气血瘀滞。当清热解毒，行气活血，通里导滞。

原方去半夏、苍术、竹茹、木通，生军改为6g，加丹皮10g，桃仁10g，败酱草30g，连翘24g，忍冬藤45g，5剂。

三诊：迭进清热解毒、行气活血、通里导滞之剂，现右少腹仅感微痛，亦不拒按，大便正常，饮食虽乏味但较前增加，偶见恶心，口中仍苦涩，小便淡黄，脉弦滑。舌苔薄白中黄。肠中湿热渐化，气血瘀滞亦渐消散，余邪未尽也。

处方：熟军6g，桃仁9g，炒枳壳9g，青陈皮各9g，川厚朴10g，忍冬藤30g，连翘18g，败酱草30g，焦山楂15g，焦神曲15g，冬瓜子30g。

服上方1剂后，患者即返家乡，过半月来信，上述症状皆退，精神、饮食恢复，查血象均在正常范围。

按：本例属实热性腹痛，故以通里导滞为主要治法。但初诊所见，腹痛伴胃脘胀满，两胁刺痛，暖气频频，头热耳堵，病位偏于上，即湿热夹滞交阻胃及肝胆之络，故以大柴胡汤加减治之。二诊腹痛转移至右下腹，拒按，无矢气，是肠中湿热蕴积、气滞血瘀之象，因而改用大黄牡丹汤加减，通里活血，着重清热解毒，目的在于截断病势，以防热壅血瘀成痈。

（董建华，王永炎主编。中国现代名中医医案精华·夏锦堂医案。

人民卫生出版社。2010）

【古代文献精选】

《素问·举痛论》：“寒气客于脉外，则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故猝然而痛，得炅则痛立止。”

《景岳全书·心腹痛》：“痛有虚实，凡三焦痛证，惟食滞、寒滞、气滞者最多，其有因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛。大多暴痛者，多由前三证，渐病者，多由后四证……可按者为虚，拒按者为实。久痛者多虚，暴痛者多实。得食稍可者为虚，胀满畏食者为实。痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实。”

《症因脉治·腹痛论》：“痛在胃之下，脐之四旁，毛际之上，名日腹痛；若痛在胁肋，日胁痛；痛在脐上，则日胃痛，而非腹痛。”

第七节痢疾

由于邪蕴肠腑，气血凝滞，大肠脂膜血络损伤，传导失司，以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主症的病证称为痢疾。是一类或具有传染性的疾病。多发于夏秋季节。

该病《内经》中称为“肠湃”，其发病与饮食不节及湿热下注有关。汉·张仲景将泄泻与痢疾统称为“下利”，制定了治疗湿热痢的白头翁汤，并提出了“下利便脓血者，桃花汤主之”的虚寒久痢主方。隋·巢元方《诸病源候论·痢病候》将痢疾分为“赤白痢”、“脓血痢”、“冷热痢”、“休息痢”等21种痢病候，并在病机方面提出“痢由脾弱肠虚……肠虚不复，故赤白连滞……血痢者，热毒折于血，人大肠故也。”强调了热毒致病。本病在隋唐以前还有称为“大瘕泄”、“滞下”者。痢疾病名首见于宋·严用和《济生方·痢疾论治》：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。”金元时代已认识到本病能互相传染、普遍流行而称“时疫痢”。如朱丹溪《丹溪心法》日：“时疫作痢，一方一家之内，上下传染相似。”特别值得提出的是至明清时期对痢疾的认识更趋深入，进一步阐发了痢疾的病因病机和辨证论治，提出痢有伏积，所谓“无积不成痢也”，外感、内伤者，由于人体气盛、气虚的不同，发病有热化、寒化二途。如清·李用粹《证治汇补·痢疾》日：“无积不成痢……痢起夏秋，湿热交蒸，本乎天也。因热求凉，过吞生冷，由于人也。气壮而伤于天者，郁热为多。气弱而伤于人者，阴寒为甚。湿土寄旺四时，或从火化，则阳土有余，而湿热为病。或从水化，则阴土不足，而寒湿为病。”并详尽地提出了辨寒热、辨虚实、辨五色等。特别对休息痢的认识更为深刻，认为“屡发屡止，经年不愈，多因兜涩太早，积热未清所致。亦有调理失宜，亦有过服寒凉，亦有元气下陷，亦有肾虚不固，均能患此”。另外，比较突出的一点是强调本病与脾肾的关系，如明·李中梓《医宗必读·痢疾》云：“痢之为证，多本脾肾。……在脾者病浅，在肾者病深……未有久痢而肾不损者。”

在治疗方面，金·刘河间提出的“调气则后重自除，行血则便脓自愈”的法则，至今仍属治痢之常法。明·张景岳特别强调，治疗痢疾“最当察虚实，辨寒热”。而《医宗必读…痢疾》指出：“至治法，须求何邪所伤，何脏受病。如因于湿热者，去其湿热；因于积滞者，去其积滞。因于气者调之；因于血者和之。新感而实者，可以通因通用；久病而虚者，可以塞因塞用。”清·喻昌创“逆流挽舟”之法，并在《医门法律·痢疾论》中云：“引其邪而出之于外。”创活人败毒散。清·蒋宝素将痢疾称为内痈，他在《医略十三篇·痢疾》中云：“治痢之法，当参入治痈之义。”这些治疗原则，一直指导着今天的临床。

西医学的细菌性痢疾、阿米巴痢疾及一些结肠病变如溃疡性结肠炎等，可参考本病辨证论治。

【病因病机】

痢疾多由外感湿热、疫毒之邪，内伤饮食，损及脾胃与肠而致。邪气客于大肠，与气血搏结，肠道脂膜血络受伤，传导失司，而致下痢。

一、病因

1。外感时疫邪毒

夏秋季节，暑湿秽浊、疫毒易于滋生。湿热或暑湿之邪内侵肠道，湿热郁蒸，气血与之搏结于肠之脂膜，化为脓血而成湿热痢；疫毒之邪侵及阳明气分，进而内窜营血，甚则进迫下焦厥阴、少阴，而致急重之疫毒痢。正如《景岳全书·杂证谟》云：“痢疾之病，多病于夏秋之交，古法相传，皆谓炎暑大行，相火司令，酷热之毒蓄积为痢。”素体阳虚之人，感受寒湿或感受湿邪后，湿从寒化，寒湿侵及大肠，发为寒湿痢。

2。内伤饮食

若平素嗜食肥甘厚味，或误食馊腐不洁之物，酿生湿热，湿热毒邪，直趋肠道，则成湿热痢或疫毒痢。若其人平素恣食生冷瓜果，伤及脾胃，中阳不足，寒湿内蕴，如再贪凉饮冷或食不洁之物，寒湿食积壅塞肠中，而成寒湿痢。《景岳全书·杂证谟》云：“因热贪凉者，人之常事也，过食生冷，所以致痢。”

上述病因虽有外感时疫邪毒与内伤饮食之分，但两者常相互影响，往往内外交感而发病。

二、病机

痢疾的基本病机为邪蕴肠腑，气血凝滞，传导失司，脂膜血络受伤而成痢。湿热、疫毒、寒湿、食积等内蕴肠腑，与肠中气血相搏结，大肠传导功能失司，通降不利，气血瘀滞，肠络受损，腐败化为脓血而痢下赤白；气机阻滞，腑气不通，故见腹痛，里急后重。

本病的病位在肠，与脾胃关系密切，可涉及肾。痢疾基本病变在肠，因肠与胃密切相连，肠病及胃，故常曰在肠胃。如《医碥·痢》所说：“不论何脏腑之湿热，皆得以人肠胃，以胃为中土，主容受而传之肠也。”然痢疾日久，不但损伤脾胃而且累及于肾，导致肾气虚惫或脾肾阳虚，下痢不止。

病理性质有虚、实、寒、热之不同，且演变多端。暴痢多属实证。外感湿热或湿热内生，壅滞腑气，或疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，下痢鲜紫脓血，壮热口渴，或湿热、疫毒之气上攻于胃，胃气逆而不降，噤口不纳者，皆属实证、热证；寒湿阴邪所致者为寒证。下痢日久，可由实转虚或虚实夹杂，寒热并见。如疫毒热盛伤津，或湿热内郁不清，日久则伤气、伤阴，或素体阴虚邪恋，而成阴虚痢者；久痢伤正，胃虚气逆，胃不纳食者，而成噤口痢虚证；脾胃素虚而感寒湿患痢，或湿热痢过服寒凉药物致脾虚中寒，日久化源不足，累及肾阳，关门不固，下痢滑脱，形成虚寒痢；如痢疾迁延，邪恋正衰，脾气更虚，或治疗不当，收涩过早，关门留寇，则成久痢，或时愈时发的休息痢。

【诊查要点】

一、诊断依据

1。下痢脓血黏液，腹痛，里急后重，大便次数增多。

2。急性痢疾起病急骤，可伴有恶寒发热；慢性痢疾则反复发作，迁延不愈。

3。常见于夏秋季节，多有饮食不洁史。或具有传染性。

二、病证鉴别

痢疾与泄泻：二者多发于夏秋季节，均为排便次数增多，皆由外感时邪、内伤饮食而发病。泄泻粪便稀薄，无脓血，腹痛、肠鸣并见，泻后痛减，其病机为脾失健运，湿邪内盛。痢疾则便脓血、腹痛、里急后重并见，便后不减，其病机为邪客大肠，与气血搏结，气血凝滞，腐败化为脓血，以资鉴别。见诸临床，泻痢二者，可以相互转化。有先泻后转痢者，病情加重；亦有先痢而后转泻者，病情减轻，临证时须仔细辨别。

【辨证论治】

一、辨证要点

1。辨虚实

一般新病年少，形体壮实，腹痛拒按，里急后重便后减轻者，多为实；久病年长，形体虚弱，腹痛绵绵，痛而喜按，里急后重便后不减或虚坐努责者，多为虚。

2。辨寒热

下血色鲜红，或赤多白少，质稠恶臭，肛门灼热，口渴喜冷饮，小便黄或短赤，舌质红，苔黄腻，脉数而有力者，属热；痢下白多赤少或晦暗清稀，频下污衣，无臭，面白，畏寒喜热，四肢微厥，小便清长，舌质淡，苔白滑，脉沉细弱者，属寒。

3。辨伤气、伤血

下痢白多赤少，为湿邪伤及气分；赤多白少，或以血为主者，为热邪伤及血分。

二、治疗原则

1。痢疾的治疗应根据病证的寒热虚实确定治疗原则。热痢清之，寒痢温之，寒热交错者，清温并举。初起之时，实证、热证多见，宜清热化湿解毒。久痢寒证、虚证多。见，宜补虚温中，调理脾胃，兼以清肠，收涩固脱。虚实夹杂者，通涩兼施。

2。调和气血，消积导滞：痢疾不论虚实，肠中多有滞，气血失于调畅。因此，消导、去滞、调气、和血、行血为治痢的基本方法。赤多重用血药，白多重用气药。

3。顾护胃气：“人以胃气为本，而治痢尤要。”说明顾护胃气应贯穿治痢过程之始终。

三、证治分类

1。湿热痢

症状：腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少，或纯下赤冻，肛门灼热，小便短赤，或发热恶寒，头痛身楚，口渴发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数或浮数。

证机概要：湿热壅滞，肠络受损，气血瘀滞，传导失司。治法：清热化湿解毒，调气行血导滞。

代表方：芍药汤加减。本方调气行血，清热燥湿止痢，适用于赤多白少，肛门灼热之下痢。

常用药：芍药、当归、甘草和营理血，缓急止痛；黄芩、黄连清热燥湿解毒；木香、槟榔、大黄行气导滞，以除后重；肉桂辛温大热，辛能散结，热可防其苦寒太过。

若属热重下痢，宜加用白头翁汤清热解毒；瘀热较重，痢下鲜红者，可加地榆、桃仁、赤芍、丹皮凉血化瘀；若痢疾初起，兼有表证者，可用活人败毒散，解表举陷，即喻嘉言所谓“逆流挽舟”之法。若身热汗出，脉象急促，表邪未解而里热已盛者，宜用葛根芩连汤解表清里；若夹食滞，见痢下不爽，腹痛拒按，苔黄腻，脉滑者，可加用枳实导滞丸。若表证已减，痢尤未止，可加香连丸以调气清热。

2。疫毒痢

症状：发病急骤，壮热，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重明显，口渴，头痛，烦躁，或神昏谵语，或痉厥抽搐，或面色苍白，汗冷肢厥，舌质红绛，苔黄燥，或苔黑滑润，脉滑数，或脉微欲绝。

证机概要：疫邪热毒，壅滞肠中，燔灼气血，蒙蔽清窍。

治法：清热解毒，凉血止痢。

代表方：白头翁汤合芍药汤加减。前方以清热凉血解毒为主，后方能增强清热解毒之功，并有调气行血导滞作用，两方合用，对疫毒深重，壮热口渴，腹痛，里急后重，下痢鲜紫脓血者有良效。

常用药：白头翁入血分，清热解毒，凉血止痢；黄连、黄柏、秦皮清热解毒，燥湿止痢；金银花、生地、赤芍、丹皮清热凉血解毒；木香、槟榔行气导滞。

夹食滞者，加枳实、山楂、莱菔予以消食导滞；暑湿困表者，加藿香、佩兰、荷叶以芳香透达，使邪从表解；积滞甚，痢下臭秽难闻，腹痛拒按者，急加大承气汤，通腑泄浊，消积下滞；热入营分，高热神昏谵语者，宜清热解毒，凉血开窍，可合用犀角地黄汤，或另用大黄煎汤送服安宫牛黄丸或至宝丹；热极动风，痉厥抽搐者，加羚羊角、钩藤、石决明，送服紫雪丹，以清热解毒，凉血息风。暴痢致脱者，应急服参附汤或独参汤，或参附注射液静脉点滴，以回阳救逆。

3。寒湿痢

症状：腹痛，里急后重，痢下赤白黏冻，白多赤少，或纯为白冻，脘闷，头身困重，口淡，饮食乏味，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。

证机概要：寒湿滞留肠道，气血凝滞，传导失司。

治法：温化寒湿，调气和血。

代表方：胃苓汤加减。本方温化寒湿，可用于寒湿内盛、白多赤少之下痢。

常用药：苍术、白术、厚朴健脾燥湿；桂枝、茯苓温化寒湿；陈皮理气散满。

痢下白中兼赤者，加芍药、当归调营和血；寒湿气滞明显者，加槟榔、木香、炮姜散寒调气；若兼表证者，可合荆防败毒散逆流挽舟，祛邪外出。

4。阴虚痢

症状：下痢赤白黏冻，或下鲜血黏稠，脐腹灼痛，虚坐努责，心烦，口干口渴，舌质红少津，苔少或无苔，脉细数。

证机概要：营阴亏虚，湿热内郁不清，邪滞肠间。

治法：养阴和营，清肠止痢。

代表方：驻车丸加减。本方寒热并调，养阴化湿清肠，用治湿热痢久伤阴，下痢鲜血量少，或虚坐努责，口干心烦者。

常用药：黄连清热坚阴，厚肠止痢；阿胶、当归、养阴和血；少佐炮姜以制黄连苦寒太过；白芍、甘草酸甘化阴，和营止痛。

若口干口渴明显，可加入石斛、沙参、天花粉养阴生津；若阴虚火旺，湿热内盛，下痢鲜血黏稠，加黄柏、秦皮、白头翁清热化湿解毒，加丹皮、赤芍、槐花凉血止血。

5。虚寒痢

症状：下痢稀薄，带有白冻，甚则滑脱不禁，腹部隐痛，喜温喜按，食少神疲，四肢不温，腰酸怕冷，或脱肛，舌质淡，苔白滑，脉沉细而弱。

证机概要：下痢日久，脾肾阳虚，关门不固。

治法：温补脾肾，收涩固脱。

代表方：桃花汤合真人养脏汤加减。前方温中涩肠，后方兼能补虚固脱，两方合用，温补脾肾，涩肠固脱，可治疗脾肾虚寒，形寒肢冷，腰膝酸软，滑脱不禁之久痢。

常用药：赤石脂、肉豆蔻、诃子暖脾温中，涩肠止泻；干姜、肉桂温肾暖脾；人参、白术、粳米益气健脾和中；当归、白芍养血和血；甘草缓急止痛；木香理气醒脾。

脾肾阳虚重，手足不温者，可加附子以温肾暖脾；脱肛下坠者，可加升麻、黄芪以益气升陷，亦可用补中益气汤加减，以益气补中，升清举陷。

6。休息痢

休息痢以时发时止，终年不愈为辨证重点，临床分为发作期和缓解期。

发作期

症状：腹痛，里急后重，大便夹有脓血，倦怠怯冷，嗜卧，食少，舌质淡，苔腻，脉濡软或虚数。

证机概要：病久正伤，正虚邪恋，脾阳不振，邪滞肠腑。

治法：温中清肠，调气化滞。

代表方：连理汤加减。本方温中祛寒，兼