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天空的另一半-第9部分
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淖手桌谜獗是闪⒘恕霸胁舅劳霾屑卜婪蹲橹保ˋverting Maternal Death and Disability； AMDD），成为推动全球生育安全的先锋。
渐渐地，艾伦不只把孕产妇死亡当成公共卫生的焦点议题，也把它当成人权议题来处理。“光靠技术来降低孕产妇死亡率是不够的。”艾伦在一篇论文中写道，“作为基本人权，孕妇应能安全生产并得到悉心护理。我们必须利用人权‘体制’，亦即法律、政策和习俗，约束美国各州根据条约履行义务。”
最早前往国外时，艾伦算是开路先锋，但是目前这个领域的其他人已经赶上来了。“在我那个年代，我们连全球健康护理是什么都不知道，”他回忆道。“我那时是特立独行，但是今天有很多年轻人想要投身这个领域。”在今天的医学院里，全球公共卫生是个热门议题。在哈佛医学院里，像保罗·法默这样把精力主要投注在经营海地和卢旺达的医院，而不是位于波士顿那间办公室里的医生们，都很受学生崇拜。
艾伦的人生在2005年发生了悲剧性的转变。他被诊断出肌萎缩性脊髓侧索硬化症（ALS）及重症肌无力，这两种疾病都会影响运动神经。他原本是体育健将，热爱户外活动，但是现在他发现自己越来越瘦弱。他体重下降，走路及呼吸都有困难，后来医生建议他坐了轮椅。他担心成为家人的负担，但还是每天工作，甚至参加国际会议。2008年1月，在出席“国际妇女健康联盟”宴会时，他几乎动不了了，但仍然是众人瞩目的焦点，深得世界各地景仰者的尊崇。2008年10月，他撒手人寰。
孕产妇死亡残疾防范组织目前在50个贫穷国家拯救生命。我们顺路造访尼日尔东部津德尔地区的一家诊所时，就亲眼目睹了该组织带来的影响。尼日尔是世界上孕产妇死亡率终身风险最高的国家，整个国家只有10名妇产科医生，而在乡村地区能找到任何一种内科医生就很幸运了。看到来了两个美国人，津德尔诊所的医护人员又惊又喜。他们开心地带我们参观，甚至还带我们去看了怀胎十月的孕妇拉玛多·伊索弗。她躺在担架上，大口喘着气，身体抽搐着。她抱怨自己快看不见了。
诊所里唯一的医生是尼日利亚籍的欧本德·卡约德（Obende Kayode），他因尼日利亚对外援助计划而被派到该诊所驻诊（如果尼日利亚可以把医生送到国外作为一项国外救援，美国也行）。卡约德医生说，拉玛多可能患有子痫前症。在发展中国家，这样的怀孕并发症每年让约5万名妇女丧命。拉玛多需要剖宫产，一旦婴儿出世，痉挛也会停止。
拉玛多37岁，育有六名子女，在这家小医院的等候室里她的生命日渐消逝。“我们刚才打电话给她先生，”卡约德医生说，“等他提供医药和手术材料，我们就能手术。”
原来，这家诊所是联合国人口基金会（UNFPA）和孕产妇死亡残疾防范组织为了根除孕产妇死亡而在尼日尔安排的试验性计划。因此，剖宫产所需的全部材料被收藏在密封塑料袋里，只有支付42美元才能使用。这已算改善不少了。之前家属要跑遍整个城镇，这里买绷带，那里买纱布，还得买手术刀，加起来花的钱更多。不过，要是凑不出42美元呢？
那她可能会死掉。“要是家人说他们没钱，那事情就严重了，”卡约德医生承认。“有时候你会帮忙，期望他们将来还钱。一开始我帮了很多人，但是后来他们没还。”他耸耸肩说，“这要看心情。如果医护人员觉得没办法帮了，那你就只好静观其变。有时候孕妇就这么死了。”
即便如此，诊所的医护人员还是不希望拉玛多在我们面前死去。护士们把她推进手术室，擦洗她的腹部，然后一名护士给她打脊髓麻醉。拉玛多躺在轮床上，呼吸沉重不均，全身动也不动，看来是昏迷了。卡约德医生走了进来，快速切开拉玛多的腹部，举起一个有点像篮球的大器官，那就是她的子宫。他小心地把子宫切开，捧出一名男婴，交到护士手上。男婴相当安静，没办法立刻辨认是否活着。卡约德医生缝合完子宫，又把它放回腹部缝好。整个过程中，拉玛多一直昏迷。20分钟之后，拉玛多醒了，虽然看起来憔悴无比，但是已不再痉挛或呼吸困难了。
“我很好，”她挤出这几个字。护士把男婴抱过来——现在他正在尖声哭号，充满了生命力。拉玛多面露喜色，伸手把宝宝接了过去。这一幕真像个奇迹，也再一次表明如果我们把孕产妇健康列为首要之务，会带来什么样的可能性。在尼日尔沙漠中央一间设备不佳的手术房里，一名医生和几名护士让一个妇女起死回生，也拯救了她的婴儿。艾伦·罗森菲尔德遗留人间的公共卫生组织与精神，又多拯救了两条生命。
第七章 妇女为何死于分娩
假若男人因生育而丧命，世人会袖手旁观吗？
——联合国副秘书长米基罗（Asha…Rose Migiro），2007年拯救母亲性命的第一步，是要了解什么原因导致了孕产妇死亡。昏厥、大出血、疟疾、堕胎并发症、难产或败血症都可能直接导致死亡。但是在这些医疗解释的背后，还有社会学及生物学因素。让我们来看看普鲁登斯·蕾茉蔻诺（Prudence Lemokouno）的故事。
我们在约卡杜马（Yokadouma）的一家小医院发现了躺在病床上的普鲁登斯。约卡杜马位于喀麦隆蛮荒偏僻的东南部。遗传学证据显示，20世纪20年代艾滋病病毒首次感染人类的案例，大约就发生在这个地区。24岁的普鲁登斯已经是三个孩子的母亲。她穿着破旧的红格子洋装，挺着大肚子，下半身用被单盖着。由于剧痛难当，她不时紧抓着床沿，但从没大声喊出来。
普鲁登斯与家人住在75英里之外的村里，之前没有接受过任何产前健康检查。生产时，一个没有受过训练的产婆过来接生，没想到普鲁登斯的子宫颈堵塞，胎儿出不来。阵痛三天之后，产婆坐到普鲁登斯的肚子上蹦来蹦去，导致她的子宫破裂。最后，家人雇了一名男子骑摩托车把普鲁登斯带到了医院。主治医生叫帕斯柯·皮皮，他很清楚普鲁登斯需要紧急剖宫产，但要收100美元才愿意动手术，而普鲁登斯的丈夫和父母说他们只能凑到20美元。皮皮医生认为他们在说谎，他们可以凑到更多。也许医生说得没错，因为普鲁登斯的一个堂兄有一部手机。如果她是男人，家人大概会卖掉家产凑够那100美元。
普鲁登斯·蕾茉蔻诺躺在喀麦隆医院的病床上，无人问津。
（拍摄：那卡·纳撒尼尔）
皮皮医生个子矮小，但看起来很结实，戴一副眼镜，显得有些严肃。他说一口流利的法文，神情中明显地流露出对当地乡下人的厌恶和轻视。他在这里辛勤工作，对我们也非常友善，却在我们面前痛斥附近像普鲁登斯这样不照顾自己又没有趁早去医院的村民。
“甚至那些住在镇上、家就在医院旁边的妇女，还是在家自己生产，”他说。他估计，大体上只有5％左右的当地妇女来医院生产。他抱怨说这里没什么医疗用品，而且该医院历年来没有人自愿献血。皮皮医生给人一种愤世嫉俗的感觉——他痛恨那些妇女，也抱怨自己被卡在这么一个鸟不生蛋的落后地区。他对于妇女的需求毫无同情心。
我们其实是无意间来到这家医院的，既然来了，就顺道进去问了一下这个地区的孕产妇医疗护理情况。在听完皮皮医生“明智”地评估该区的情况后，我们在一间闲置的病房里看到了普鲁登斯。她的家人告诉我们，她在那里已经躺了三天，没有受到任何治疗——后来皮皮医生愤慨地跟我们说，只有两天。她到医院不久，胎儿就死了，此刻胎尸正在慢慢地腐烂并毒害着普鲁登斯。
“要是院方立刻治疗，我的孩子不会死。”普鲁登斯28岁的丈夫艾兰·阿沃纳边在妻子身旁徘徊不定边愤怒地说。他是公立学校的老师，所受的教育足以让他清楚地看到妻子遭受的恶劣对待，并对此备感愤慨。“求求你，救救我太太！”他恳求道，“我的孩子已经死了，请救救我太太！”
艾兰的抗议惹怒了皮皮医生和其他医护人员，但他们还是尽量应对，在访客面前让患者死去，会是一件很没面子的事情。他们表示问题出在资源短缺上，而无知的村民们又不愿支付医疗费用，情况因此才会更严重了。
“在急诊案件中，病患家属通常是拒绝付钱的，”高级护士埃米利安·墨阿萨一脸不屑，看来她是个铁石心肠。“他们一转身就开溜了。”
然后皮皮医生表示，再不介入的话，普鲁登斯只剩几个小时可活了，要是他拿到剩余的80美元，就可以帮她动手术。我们当场同意支付剩余费用。接着皮皮医生又说普鲁登斯贫血，需要输血才能够撑过剖宫产手术。一名护士查了普鲁登斯的病历，说她的血型是A型Rh阳性。
尼可和摄影师那卡·纳撒尼尔互看一眼。“我是A型阳性，”尼可向那卡耳语。
“我是O型阳性——万能血型，”那卡悄声回道。我们转向皮皮医生。“要是我们献血呢？”尼可问，“我是A型阳性，他是O型阳性，这样的血能用吗？”皮皮医生耸耸肩表示可以。尼可和那卡拿出一些钱，请一名护士到镇上买来据称是全新的一次性针头，让化验室人员帮他们分别抽血。
普鲁登斯似乎没有完全意识到发生了什么事，但是她母亲流下了喜悦的眼泪。家人原本以为普鲁登斯的命保不住了，但现在似乎突然有了转机。艾兰坚持要我们等到手术结束再离开。“要是你们现在走，”他直截了当地说，“普鲁登斯就活不成了。”
后来，埃米利安和其他护士又开始和普鲁登斯的家人争执，想向他们敲诈更多，我们过去调停后，又支付了一些。终于，护士把血袋挂上了，尼可和那卡的血液开始一滴一滴输入普鲁登斯的血管中。她几乎是立刻活了过来，并用虚弱的声音向我们道谢。护士说普鲁登斯的手术已经安排妥当，但是几个小时过去了，却没有任何动静。到了晚上十点，我们问值班护士皮皮医生去哪了。
“噢，医生吗？他从后门回家了。他明天会动手术。应该吧。”看来皮皮医生和护士们决定给艾兰和普鲁登斯的家人一个教训，挫挫他们的锐气。
“但是等到明天就太迟了！”尼可抗议道，“普鲁登斯活不了那么久，医生自己都说她也许只能活几小时了。”
护士耸耸肩，“这就要听天由命了，由不得我们做主。要是她死了，也是上帝的旨意。”我们差点想把她掐死。
“皮皮医生住哪里？”尼可问，“我们现在就去他家。”护士不愿透露。艾兰看得目瞪口呆，茫然地看着我们。
“快点说啊，你一定知道医生住哪儿，要不然晚上有紧急情况怎么办？”
这时，身为喀麦隆人的口译把我们拉到一旁，说：“这样吧，要是我们四下打听，一定能问到皮皮医生的住处，但如果我们现在就去他家把他拖过来，他大概会气到不行。也许他会勉强动手术，但你不知道他拿手术刀会做什么，而遭殃的是普鲁登斯。只能等到明天早上，看看她是否还活着。”我们只好作罢，回到招待所。
“谢谢你们，”艾兰说，“你们试了，你们尽力了，我们真的非常感激。”但因为知道医院存心找碴儿，见死不救，他已经崩溃了。普鲁登斯的母亲早就气得说不出话来，泪水在眼里打转。
隔天早上，皮皮医生终于开始手术了，但是普鲁登斯至少已经在医院耽搁了三天。她的腹腔受到严重感染，医生必须切除20厘米的小肠，但是又没有抗感染所需的强力抗生素。
几小时过去了，普鲁登斯依然不省人事，大家渐渐明白这不只是麻醉剂的原因。她正陷入昏迷。由于受到感染，她的腹部持续膨胀，而护士很少来照顾她。连接导尿管的尿液袋满得快溢出来了，也没人来换。她轻微呕吐，只能由她母亲来收拾。
时间分分秒秒地流逝，病房的氛围越来越阴沉。皮皮医生一开口就批评普鲁登斯家人，尤其是艾兰。普鲁登斯的腹部膨胀得可怕，开始吐血。她费尽力气呼吸，喉鸣声大得吓人。家人决定把她带回家里等待咽气。他们雇了一辆车，愁苦地回到了村里。三天后，普鲁登斯死去了。
在世界的某个角落，这种事每分钟发生一次。
普鲁登斯的死因不只是子宫破裂，还有其他四个主要原因：一、生物学。妇女死于分娩的原因之一跟解剖学有关，而这植根于两项基本的进化权衡（evolutionary trade…offs）。第一项进化权衡跟直立行走有关。我们的老祖宗开始直立行走时，由于骨盆过大，他们走路和跑步的效率都不佳，还很累。骨盆狭窄能跑得快，却使得分娩困难无比。因此人类在进化时发生了如此调适：女性一般拥有中等大小的骨盆，让她能够适度地快速移动，也能熬过生产过程——大多时候是如此。另一项权衡跟头部的大小有关。从我们祖先克罗马农人（Cro…Magnon）开始，人类的头颅就不断扩大，以便容纳更复杂的大脑。更大的脑袋虽然是一个进化优势，但也增加了大头胎儿无法活着从母体出来的概率。人类是唯一需要生产协助的哺乳类动物，因此一些进化心理学家和进化生物学家认为，史前时代第一个出现的“专业”可能是产婆。而母亲所承受的风险也会因为各自不同的身体结构而不同。人类的骨盆由形状来分类，反映出交替的进化权衡：女子型、男子型、细长型和扁平型。骨盆差异的重要性，专家意见不一，《生殖医学期刊》（The Journal of Reproductive Medicine）认为，骨盆差异不只反映了基因遗传，也反映了童年环境因素。女性最常见的是女子型骨盆，这种骨盆最能适应生产过程（但是卓越的女性赛跑选手就不是这种骨盆），在白种女性身上尤其普遍。相反，细长型骨盆能够让女性跑得快，但也更容易造成难产。目前骨盆形状的数据贫乏，但是非洲妇女拥有细长型骨盆的可能性似乎特别大，一些孕产妇专家以此作为非洲孕产妇死亡率极高的原因之一。
二、缺乏学校教育。要是村民能接受更好的教育，普鲁登斯的存活概率就会更高。教育跟以下三点有关：家庭人数较少、避孕更普遍以及就医率增加。因此，普鲁登斯要是接受了更多教育，她怀孕的机会就会降低，就算怀孕了，也比较可能到医院生产。要是那个产婆也同样受过良好教育，她就会把难产的孕妇转到医院，而且绝不会坐到普鲁登斯的肚子上。
教育及家庭计划往往让家庭更有能力赚钱谋生，也更可能存够去医院的费用。此外，受过教育的家庭也更愿意把储蓄分配到母亲的健康护理上。因此，普鲁登斯的家人如果受过教育，就更有能力支付100美元的手术费，也更有可能把医疗费用列入平日的家庭支出中。据世界银行估计，每1000名女孩多接受一年教育，未来死于生产的就会减少两名。正如我们所看到的，这样的研究有时夸大了教育的力量，但就算夸大了，其影响也是不言自明的。
三、乡间医疗体制严重不健全。如果喀麦隆拥有更好的医疗体制，那家医院就会马上给普鲁登斯动手术；医院会备有强效的抗生素来治疗她的感染；乡间的助产士也会被培训上岗，她们懂得基本的助产常识，还可以用备用手机随时呼叫救护车。上述任何一项因素，都能够拯救普鲁登斯的性命。
构建医疗体制的障碍之一是非洲乡间医生的短缺。皮皮医生虽然没有同情心，但他确实在辛勤工作，而且负担过重——喀麦隆的医生不够，无法再派驻一名到约卡杜马的医院。非洲乡间的医生和护士也都因无法休息、医疗器材缺乏和环境艰难（包括他们自己的健康安危）而饱受折磨，一心想要转调到首都。他们也常移民欧洲或美国，结果反而形成了非洲对西方的对外援助，而像普鲁登斯这样的妇女却没人管。
我们提议捐助国应该资助非洲孕产妇的看护，在这方面，捐助者遇到的首要问题是那些国家缺乏医生——至少缺乏有意愿在乡间服务的医生。在乡间盖一间手术室，远比添一名医护人员要容易。明智之举是在非洲发起训练计划，开设培训课程，好培育更多的医疗护理专业人员。不过这得是为期两三年的课程，且不颁发医学学士学位，否则毕业生就会拿着学位到国外找工作。
另一个普遍问题是医护人员经常缺勤，乡村诊所尤其严重。一项横跨非洲、亚洲和拉丁美洲六个国家的严谨研究显示：在任何一天，诊所内都有39％的医生缺勤。西方捐助国政府及联合国机构除了应支持诊所的兴建之外，还要协助构建诊所的考核制度。无故缺勤的医护人员应扣薪水，这也许是促使现存诊所效率更高、效果更佳的最便捷的方法。
四、漠视妇女。在世界许多地方，妇女丧命是因为她们不受重视。妇女被边缘化的国家及孕产妇死亡率高的国家，两者之间有很强的相关性。事实上，就美国而言，即便收入提高、看医生更为容易，但是整个19世纪和20世纪初期的孕产妇死亡率依然居高不下。第一次世界大战期间，死于分娩的美国女性比死于战场的美国男性还要多。但是从20世纪20年代至40年代开始，美国孕产妇死亡率大幅下降——显然，女性被赋予投票权后，也把资源导向孕产妇医疗看护领域。女性可以投票后，她们的生命突然变得更重要了。让女性有权投票，竟然使得妇女健康水平意外地大幅提升。
遗憾的是，孕产妇医疗看护问题一直被贬为“女性议题”，在主流的国际议程上从来不占一席之地，也从来得不到足够的资源。“发展中国家的孕产妇死亡问题，常是女性人权因遭受长年累积的否定而最终导致的悲惨结局，”《临床妇产科》（Clinical Obstetrics and Gynecology）期刊表示，“妇女的死因不是无药可治，而是社会还没决定好拯救她们的性命是否值得”。
假如女性没有月经，而且婴孩是由鹳鸟送到家里13，那么事情也许就有转机了。如同《柳叶刀》指出：妇女问题受到忽视……的确反映出对于妇女某种程度的潜意识里的偏见，这个偏见体现在各个层面，下至社群民众，上至高位决策者……虽然我们可能故意忽视，但孕产妇医疗看护的确牵涉性和性征，血淋淋又肮脏不洁；我认为许多男人（当然不是全部）对于处理这种事情有本能的强烈反感。
在大多数社会，人们想出神话或者神学的种种理由，来解释妇女为何应该承受生产之苦，而且排斥做让分娩过程更为安全的任何努力。麻醉剂被研发出来后，几十年来不让分娩妇女使用，因为妇女受苦被认为理所应当。只有极少数社会采取相反的观点，其中之一是墨西哥的惠乔尔人（Huichol）。惠乔尔人认为生产之苦应该男女共同分担，因此生产时，产妇会抓着一根绑在丈夫睪丸上的绳子，每一次阵痛，她就会拉扯绳子，好让男人也“阵痛”。要是其他地方也采用这种方式，分娩伤害想不被关注都不行。
贫穷显然是另一个因素，但是贫穷国家并非无法避免居高不下的孕产妇死亡率。证据之一是斯里兰卡。从1935年起，该国每6～12年就把孕产妇死亡率降低一半。过去半个世纪以来，斯里兰卡已经把该国的孕产妇死亡率从550/100000降至58/100000。现在，一名斯里兰卡妇女终生的怀孕死亡率只有1/850。
这是惊人的成就，尤其在斯里兰卡近几十年来因战争频繁而四分五裂，平均国民收入仅位居世界第117名的情况下。重点不仅是投资多少的问题。斯里兰卡将3％的国民生产总值投入健康护理，而隔壁邻居印度投入5％，但该国的孕妇死亡率却是斯里兰卡的8倍。重点在于政治意愿：拯救母亲在斯里兰卡是首要之务，在印度却不是。
更广泛而言，斯里兰卡投资于全民健康与教育，并对性别平等特别关注。大约89％的斯里兰卡妇女能读能写，而整个南亚地区能够识字的妇女只占43％。斯里兰卡国民的预期寿命比周边国家高出很多。此外，斯里兰卡从1900年起就有一流的民政体制来记录孕产妇死亡，所以该国确实有数据，而其他国家大多只有模糊的估计值。投资于女孩教育，就能让女性发挥更大的经济价值，在社会上也更有影响力，这似乎是斯里兰卡把更多精力放在降低孕产妇死亡率的原因之一。
从20世纪30年代开始，斯里兰卡进行了全国性的公共卫生基础建设，最底层的是基础卫生站，再上一层是乡村医院，接着是服务技术更精密的区域医院，最高层是省立医院及孕产妇专科中心。为了确保妇女到得了医院，斯里兰卡提供救护车。
斯里兰卡还建立了受训助产士的大网络，分布遍及整个国家，每位助产士服务3000～5000人。受过18个月训练的助产士会提供产前护理，而且会把具有风险的案例转诊给医生。今天，该国97％的分娩由专业技术从业人员协助，而且就连乡村妇女也都习惯了到医院生产。后来，政府在医院增设了产科医生，利用数据系统排查是否遗漏了一些女性（比如住在茶园的女性），并针对当地妇女设立诊所。此外，打击疟疾的活动也减少了孕产妇的死亡，因为孕妇特别容易感染疟疾。
由斯里兰卡的例子可知减少孕产妇死亡需要何种条件。家庭计划和晚婚会有所帮助，发放蚊帐也或多或少有所帮助。而在乡村地区推动功能良好的健康护理体制尤其重要。
“检视孕产妇死亡率是检视整体医疗体制的好方法，因为要降低孕产妇死亡率，我们需要做许多事情，”哈佛大学公共卫生专家保罗·法默医生表示，“需要家庭计划，需要区域医院来执行剖宫产等。”
还有其他可行的革新方法。一项在尼泊尔进行的研究发现，给孕妇提供维他命A补给品，能够减少四成的孕产妇死亡，因为维他命A能降低营养不良妇女的疾病感染率。在孟加拉国等国家的观察证据显示，放松抗生素的管制并鼓励妇女在产后使用抗生素，会降低她们死于败血症的概率。
一项有趣的实验正在印度进行。在该国的某些贫穷地区，只要妇女去健康中心生产，就能得到15美元；而乡村医疗护理人员每带一名妇女到医院生产，也能得到5美元的奖金。此外，孕妇能免费得到车票，好搭乘交通工具前往诊所。初步结果相当了不起。到健康中心生产的妇女比例从15％提升到60％，死亡率也大幅降低。此外，妇女生产后，也更有可能因为节育和对其他服务的需求而再次回到健康中心。
“能做的我们都做了，”艾伦·罗森菲尔德说，“关注到这个问题的国家，在减少孕产妇死亡方面已经大有进步。”世界银行在2003年的报告中也作出这样的总结：“发展中国家的孕产妇死亡率可以每7～10年降低一半，不管该国的收入水平和经济增长率如何。”
但是由于改善孕产妇健康是可能的，大家常以为这是自然而然的。1987年，在一定程度上受艾伦发表在《柳叶刀》上的那篇划时代文章的影响，一场联合国会议在内罗毕召开，会议发起了“安全孕产倡议”，以求“在两年之后把孕产妇死亡率降低一半”。2000年，联合国正式采纳《千禧年发展目标》（Millennium Development Goal），预定在2015年之前把孕产妇死亡率降低75％。第一阶段的目标并没有达成，看来千禧年目标也将会落差一大截。
现在看来，孕产妇健康护理方面的倡议人士犯了一些策略上的错误。由世界卫生组织在后面撑腰的多数派阵营，坚称解决之道在于改善初级护理现状，其设想有如中国旧时的“赤脚医生”或斯里兰卡的助产士网络，因为这会比培养有专业水准的医生（他们很可能只会服务都市人）更符合成本效益原则。1978年，世界卫生组织会议决定重点拨款训练乡村助产士，此后一些国家甚至取消了医院的产科计划。
助产士训练计划可能有助于拯救新生儿，因为助产士会使用已消毒的刮胡刀割断脐带，但是对于产妇能否活命并没有多大帮助。在斯里兰卡，训练助产士是有用的，因为他们是完整医疗护理体制的一部分，可以把处理不了的患者转诊到医院，但是在世界大多数地方，训练助产士只是成套综合性计划的便宜替代品而已。
由艾伦·罗森菲尔德领导的少数派阵营则认为，拯救孕妇性命的关键在于提供紧急产科服务。艾伦表示，训练助产士是有用的，但是无法解救所有的孕妇。全世界大约一成的产妇需要剖宫产，而在孕妇较可能营养不良或年纪过小的最贫穷国家中，剖宫产的需求比例更高。也许西方做剖宫产的妇女过多，而非洲却又过少。没有剖宫产，就没办法拯救许多妇女的性命，而一般的助产士无法提供这样的技术医疗服务。做这个手术也许不用非得是妇产科医生，但是用刮胡刀的助产士是绝对不能胜任的。
另一份研究进一步反映出分娩急救的重要性。这个研究跟美国印第安纳州的一个原教旨派基督教会有关。该教会的教友是生活富裕、受过良好教育的美国人，但是因为宗教因素，他们有意避开医生和医院。该社群的孕产妇死亡率是827/100000，这个概率是美国整体的70倍，几乎是今天印度的2倍。我们很难不作出以下结论：拯救母亲性命的关键，在于紧急状况时能否获得医生的协助。如同《国际妇产科学期刊》（International Journal of Gynecology&Obstetrics）在一篇评论中所说，分娩急救是“安全孕产拱门上的拱心石”。最大的挑战是实务方面的，即如何提供分娩急救服务。这类服务既不简单也不便宜，需要手术室、麻醉剂和一名外科医生，而非洲乡下通常三项都没有。艾伦·罗森菲尔德在苦思如何解决这个问题时，回想起他年轻时在泰国行医的经验，当时由于医生有限，他培训过助产士一些作为医生的技能。而在非洲，医生经常移民海外，为什么不培训助产士来做紧急剖宫产呢？
亚的斯亚贝巴瘘管医院善用没有正式学位的医疗人员。该医院打麻醉剂的不是医生，而是护士，甚至有一名护士，还是从护工起步的。这样的情况在贫穷国家很普遍。难能可贵的一个例子是玛米杜·格歇（Mamitu Gashe），她从来没上过小学，更别说是医学院了，却成了顶尖的外科医生。玛米杜出生在埃塞俄比亚的偏远村庄，目不识丁，年纪轻轻就嫁了人，于第一次怀孕时得了瘘管。她想尽�
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